不同类型高血压的降压治疗小技巧
高血压是引起心脑血管疾病的罪魁祸首之一，早期发现并积极治疗，就可以大幅降低心脑血管疾病的发生率。但在临床实践中，经常会遇到一些难题，如单纯收缩期高血压、清晨高血压、体位性血压变异、餐后低血压、多病共存和难治性高血压等。
在中国心脏大会（CHC）2018上，河北省人民医院李刚医生代表河北省人民医院郭艺芳教授分享了几个降压治疗的小技巧。
单纯收缩期高血压
单纯收缩期高血压是指收缩压（SBP）≥140 mmHg，舒张压（DBP）＜90 mmHg。单纯收缩期高血压在老年人中最为常见。
图1 单纯收缩期高血压的诊治流程
清晨高血压
清晨高血压是指清晨醒后1小时内家庭血压≥135/85 mmHg，或起床后2小时的动态血压记录≥135/85 mmHg，或早晨06:00~10:00诊室血压≥140/90 mmHg。
常用的给药方法包括：
➤临睡前给药
➤清晨给药
➤使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物
➤使用药物定时释放制剂（COER）
图2 清晨高血压的处理流程
体位性血压变异
体位性血压变异包括体位性低血压和卧位高血压。体位性低血压又称直立性低血压（OH），是指从卧位转为立位后3min内出现SBP下降≥20 mmHg，或/和DBP下降≥10 mmHg。卧位高血压是指卧位时SBP≥140 mmHg或/和DBP≥90 mmHg，立位时血压不高，甚至降低。
病因及诱因：
➤衰老导致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性减退
➤某些药物，如抗高血压药物、某些抗精神疾病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等
➤合并临床情况及并存疾病，致使血容量不足的系统性疾病以及自主神经功能障碍等
对于体位性血压变异患者，应首先采用非药物治疗（表1）。
表1 非药物治疗方法
体位性血压变异的药物治疗：
（1）体位性低血压：
➤容量扩张剂，如9-α氟轻考地松
➤血管收缩剂，如盐酸米多君、麻黄碱
➤辅助药，如红细胞生成素等
（2）卧位高血压：
➤降压药物治疗应当限制在夜间
➤应用短效药物
➤起床和正常活动后血压不高时就需要停用药物
图3 体位性血压变异的诊治流程
餐后低血压
高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时应怀疑餐后低血压（PPH）的存在，特别是帕金森、糖尿病、高血压或肾衰者。
图4 餐后低血压诊断
临床特点：
➤餐后一过性脑缺血等心脑缺血症状：头晕、晕厥、跌倒、心绞痛、无力、恶心、视力模糊
➤进餐后血压最低点出现在餐后30~60 min
➤多于餐后2 h 内逐渐恢复基础血压值
➤SBP下降可达80 mmHg，DBP可达45 mmHg
非药物治疗：
➤餐前饮水：饮水350~480 ml可以减少餐后SBP下降达20mmHg
➤低糖摄入：因为高碳水化合物易诱发PPH
➤少量多餐：同样热卡摄入分6餐比分3餐PPH发生少且症状轻
➤餐后取坐、卧位：由于PPH与直立性低血压常常合并
➤餐中禁酒：饮酒易诱发，血液透析患者避免血透时进食
➤餐间服药：避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用
药物治疗：
使用减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物。咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（Guar Gum）和善宁是最常用的能够改善餐后低血压的药物。
图5 餐后低血压的诊治流程
多病共存
老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。
处理原则为进行个体化的综合防治，并合理选择降压药物。目标血压应努力控制在＜140/90 mmHg。
①合并冠心病：应首选β阻滞剂和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯。
②合并心力衰竭：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB、β阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。
③合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。
④合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90mmHg；可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。
⑤合并心房颤动：荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤可用β阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。
⑥合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。
图6 高血压多病共存的诊治流程
难治性高血压
难治性高血压是指在改善生活方式基础上，足量应用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂），或至少需要4种药物才能使血压达标。流行病学资料显示，难治性高血压的患病率大约在5%~30%，高龄和肥胖患者中发生率更高。
原因筛查：
➤判断是否为假性难治性高血压：测压方法不当、单纯性诊室高血压等。应结合家庭自测血压、动态血压监测判断
➤寻找影响因素：如药物应用相关的原因；未改变不良生活方式或改变失败；容量负荷过重；伴慢性疼痛和长期焦虑等
➤排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查
处理原则：
➤转高血压专科治疗
➤去除影响因素：提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入
➤联合方案：3种药的方案，如A+C+D、C+A+B、A+D+α；效果仍不理想者可4药联合，如上述3药方案中再加用一种未用的降压药，如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂 （可乐定）等
图7 难治性高血压的诊治流程
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糖尿病合并高血压患者的降压治疗
糖尿病与高血压是经常伴随出现的两种常见慢性病。糖尿病合并高血压患者的心血管风险极高，需要更为合理的降压治疗方案，才可充分发挥这种最有效的心血管药物治疗手段的作用，降低发生心、脑血管并发症的风险。广东省心血管病研究所、广东省人民医院陈鲁原教授，结合近年在糖尿病合并高血压患者降压治疗方面的临床试验及研究进展，对糖尿病患者如何降压治疗予以详细讲解。
一、糖尿病合并高血压的流行现状
1.糖尿病与高血压常常并存
ATTNED研究显示，在心内科，32.6%的高血压患者合并有糖尿病，即每3个高血压患者就有1个是高血压合并糖尿病患者，每6个高血压合并糖尿病患者，就有1个漏诊患者。
首钢医院3万人群的调查结果显示，超过36%的高血压患者合并有糖尿病。全国22万人群的调查结果显示，40%～55%的糖尿病患者合并有高血压。
2.心血管病是糖尿病患者的首位死因
一项纳入1053831例成人的前瞻性队列研究，其中，糖尿病患者52655例。随访26年，主要评估糖尿病与其特定原因死亡事件的关系。
研究结果显示：高血压患者合并糖尿病危害更大。
（1）高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍。
（2）糖尿病也可使高血压患者的心血管风险增加2倍。
（3）二者并存时，心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍。
（4）当高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率高达50%，患者死亡率增加7.2倍。
二、糖尿病合并高血压患者的血压目标值
对于糖尿病合并高血压患者的血压控制目标，目前我国指南仍强调，在患者可耐受的范围内采取更低的血压控制目标（<130/80 mmHg），其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。
1.INVEST研究
INVEST研究是首个针对已确诊糖尿病合并冠心病患者降压治疗效果评估的研究。该研究共入选6400例伴有2型糖尿病患者，将血压目标值定为＜130/<85 mmHg。研究按照患者接受降压治疗后血压的实际水平进行分组，收缩压＞140 mmHg者为控制不佳组，收缩压在130~140 mmHg之间的患者为常规降压组，收缩压＜130 mmHg者为强化降压组。研究结果显示，控制不佳组心肌梗死、卒中及全因死亡联合终点发生率较常规降压组增加50％，而强化降压组与常规降压组之间的发生率并无显著差异。进一步分析显示，当收缩压明显＜130 mmHg（尤其是收缩压＜115 mmHg）时，与常规降压组相比，强化降压组的全因死亡率明显增加。
2.ACCORD研究
ACCORD研究表明，在糖尿病合并高血压患者中，收缩压<120 mmHg可减少脑血管事件。但是否<130/80 mmHg就是我国糖尿病合并高血压患者的最佳血压治疗目标，还需要进一步的观察和研究。
3.Meta分析
该荟萃分析共纳入16项临床试验，旨在研究当糖尿病或糖耐量受损患者血压达到140/90 mmHg时，继续降压是否有益。研究结果显示，对于糖尿病患者来说，当血压降到140/90 mmHg以下时，继续降压获益减少，且风险增加。但继续降压可减少脑卒中事件的发生率。
4.3B研究
该研究共纳入25000例2型糖尿病患者，全国106家医院参与。目标血压设定为＜130/80 mmHg。研究结果显示，糖尿病合并高血压患者的血压达标率不容乐观，仅31.7%。
三、糖尿病合并高血压患者的降压策略
1.糖尿病患者的血压控制应与其整体治疗一并考虑
（1）血压增高是疾病的一个标志，而不是高血压病的病因。
（2）糖尿病患者的血压升高常与血脂紊乱、高血糖、肥胖和吸烟等多项危险因素共存。
（3）整体评估患者的全部心血管危险。
2.一个目标血压水平难以适用于所有患者
（1）糖尿病患者降压目标应有弹性。
（2）对于长期患糖尿病的老人以及许多兼患其他疾病的患者，应避免冠状动脉低灌注及体位性反应。
（3）一般糖尿病患者的血压目标为130/80 mmHg左右。
（4）糖尿病、肾病、有蛋白尿者，血压控制需更严格。
（5）病程长、老年或伴冠心病患者的血压目标可放宽为＜140/90 mmHg。
3.糖尿病合并高血压患者需要高质量的降压
（1）单纯ARB剂量增加，并不能显著增强降压效果（图1）。ARB最大剂量较50%最大剂量比较，SBP、DBP均无显著下降。虽然，ARB最大剂量较25%最大剂量血压有显著下降，但剂量的四倍增换来的仅是SBP 1.6/DBP 2.7 mmHg这样微小的血压下降。
图1
（2）2型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg，正常蛋白尿恢复率高达34%，优于厄贝沙坦150mg（图2）。
图2
4.糖尿病合并高血压患者起始治疗方案及药物调整流程（图3）
图3
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